【美國生活必備】Part 2－保險篇｜美國醫療保險制度好複雜？這篇讓你一次看懂～

老實說美國醫療保險這塊一直是我不想面對的功課～因為聽聞真的很複雜＠＠，但偏偏這又是生活中很重要不得不了解的資訊，畢竟未來的事誰也說不準，如果等遇到了才來做功課，可能就會更慌亂、或是花更多的錢來買教訓，所以今天就讓我們來好好了解美國醫療保險吧XD！

我在去美國生活要準備什麼的文章有提到，我覺得在一個地方開始新生活必備的五個元素就是：銀行、保險、電信、房子、車子。如果是剛搬來或準備要來美國生活的朋友，可以參考下列相關文章列表唷：
美國生活必備Part 1－銀行篇
美國生活必備Part 2－保險篇
美國生活必備Part 3－電信篇
美國生活必備Part 4－租房篇
美國生活必備Part 5－租車篇
美國生活準備相關文章總覽

保險三大管道

很多人最好奇的就是美國有健保嗎？如果要以台灣健保制度來說的話，美國其實不算有全民健保制度，也因為醫療成本很高，所以如果在沒有任何保險的情況下，隨便看個醫生都可能要幾百塊美金起跳，假如手術住院更可能要上萬塊美金＠＠。

由於美國醫療費用高昂，所以保險特別重要。在美國醫療保險主要有三大來源：公司、政府、個人，詳細說明如下：

公司團保

也就是在一家公司任職時，雇主提供的職場團體保險。但這種跟台灣的勞健保概念不太一樣，每間公司都是各自找私營的保險公司合作，而不是由政府提供保障；就有點類似公司去找南山人壽幫員工買團體保險的概念，所以每間公司的保險方案內容可能都不太一樣。

優點是雇主通常除了團體保險，還可以讓員工加購所需的保險，一般來說公司提供的保險方案也會比自己在外面購買的個人保險來的更優惠；而且可以幫配偶或子女買保險，像我的保險就是在小當家的公司加購的。另外如果是學生也可以跟學校有合作的保險公司購買學生保險，會比較簡單。



缺點是一旦被解僱就會失去保險，因此政府有提供一個方案叫做COBRA（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act統一綜合預算協調法案）聽起來很複雜～簡單來說就是當員工保險中斷時可以選擇的一種保障，小當家剛進公司的時候有收到這份通知，我看了好久才看懂XD。

COBRA是當員工突然因為失業、換工作或離婚等原因，突然有一段時期沒有保險時，可以暫時延續保險。不過必須要在事件發生的60天內主動提出，超過60天就無法申請。保費也會比較高，而且只是暫時的，通常最多只能延長1~3年。

政府補助

政府提供的保險，主要是針對特殊族群所設計的醫療補助計畫，如低收入戶、老年族群等，一般常聽到的有以下兩種：

「聯邦醫療補助」（Medicaid，俗稱白卡）：低收入戶可申請，每個州的資格限制都不同，甚至連名稱可能也不太一樣，例如加州的 Medicaid 叫做 Medi-Cal，詳細內容可以查看加州官網。這項補助是由聯邦政府和州政府共同提供經費，但由各州進行管理，所以要以自己所在的州為主唷。

「聯邦醫療保險」（Medicare，俗稱紅藍卡）：具備公民/綠卡身分65歲以上的老人或某些殘疾人士可申請。由聯邦政府提供經費和管理，當你符合資格就可以到SSA官網或Office申請，但如果年滿65歲沒有去主動申請也沒有任何保險，可能會導致罰款。

另外還有軍人及眷屬保險、兒童健康保險（CHIP）等等，其中CHIP主要是為了讓某些沒有資格獲得Medicaid、但仍無力負擔私人醫療費用的兒童和家庭提供服務。

個人保險

如果沒有公司或政府的保險，就要自行向保險公司購買。據說以前有些美國人是完全沒有保險的，導致一生病就需負擔龐大負債，有鑒於美國醫療費用昂貴又複雜，因此歐巴馬總統在2010年簽署通過了《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），簡稱平價醫療法案（Affordable Care Act）ACA，俗稱歐巴馬醫保Obamacare。

該法案包括個人強制保險規定（individual mandate），原本要求每個符合IRS的稅務居民都必須購買符合政府規定的醫療保險，否則報稅時會有罰款，但聯邦在2019年就取消了罰款；只是某些州仍自行保留了罰款的制度，這當中包含了馬薩諸塞州、新澤西州、佛蒙特州、華盛頓DC，還有加州＠＠，加州的罰款一個成人就要700美金左右(！)，所以還是要有保險啊～。

雖然是政府訂出的規定，但仍然不像全民健保只要繳一個固定金額給政府就好，而是必須在特定的時間、特定的平台，自行購買選擇保險，平台上也是由各家私營的保險公司提供方案，需要自己去評估和比較。好處在於平台裡的都是符合上述ACA法規的保險，有受到政府監管和條件標準化，如果要自行購買符合法規的保險，相對會比較簡單。

• 購買時間：

個人保險不是想買就可以隨時買，必須要在官方規定的公開購買期（Open Enrollment Period）這段期間內買好，錯過了就要等下一年，通常會在每年的11~12月左右，但每個州的開放時間可能不同，須自行留意。

除非有符合特殊購買期（Special Enrollment Period）的條件，通常是一些生活重大改變，例如結婚、搬家、生小孩、突然沒有保險（如失業）、或是剛搬來美國等等，便不在此限，可以自己上官網查詢是否符合條件，但要在事件發生的60天內申請唷。

• 購買管道：

自己買：通常每個州都有自己的醫療保險平台（Health Insurance Marketplaces / 或稱為Health Exchanges），以加州為例，平台就是Covered California，要自己在公開購買期間上網註冊購買。如果不知道自己的州是用哪一個平台，也可以從Healthcare查詢，如果你的州有自己獨立的平台就會顯示連結，可以直接連到那個平台。

透過保險經紀人（Insurance Agent）：類似我們說的保險業務員，好處是他們會幫你評估適合你的保險計畫，而且現在有不少會說中文的Agent，所以不用擔心英文不夠好或是看不懂保險內容。他們也是透過醫療保險平台或保險公司去購買。

透過醫療保險公司（Health Insurance Company）：直接跟醫療保險公司買，可以在保險公司的網站上，自己慢慢的去研究內容，但就要做比較多功課，有些也有線上客服可以詢問。

保險相關知識

醫療保險分類

什麼！醫療保險還有分類？（沒錯～我知道的當下就是這麼驚訝XD）原來美國把醫療分為三類：一般醫療、牙科、眼科，所以這三類的保險通常也是分開來看的，需要個別購買，而且牙科和眼科沒有在前面提到的歐巴馬醫保的必要醫療範圍內，所以要特別留意喔～

• 一般醫療：簡單來說就是撇除牙科和眼科以外的，通常都屬於一般醫療範圍內。
• 牙科：包含口腔檢查（Oral Exams）、洗牙（Dental Cleaning）、補牙（Fillings）等等。
• 眼科：包含驗光（Eye exam）、配眼鏡（Frame&Glasses）、隱形眼鏡（Contacts）等等。

每個保險的方案內容可能還是會有所差異，即使是公司提供的，也不一定都有保，或是可能是跟不同保險公司合作；以我們自己為例，公司提供的一般醫療和牙科是同一家保險，但眼科就是另一家，想了解內容就要分別在不同的網站上查詢。

費用名詞解釋

• Premium保費：
  買保險定期支付的費用，通常是指每個月要付的金額，費用多寡跟年齡有關。
• Deductible自付額：
  也就是需要自己先負擔的金額。假設保險計劃的自付額是$500，只要在$500以內的金額都必須自己出，超過的費用才會由保險公司與被保人按照比例共同承擔。Deductible越高，保費就越低，反之，保費就越高，羊毛出在羊身上的概念。根據保險方案的不同，有些自付額是每次看診都要付，有些是每年只要付一次。
• Co-pay共付額：
  通常是指每次看醫生都要付的一筆固定金額，有點類似掛號費的概念，不同的醫療項目可能費用不同。而且這筆費用不包含在Deductible裡面，是分開計算的，假設我的方案是Copay$20，Deductible$500，這次看醫生產生的費用為500，總共就要付$520。同樣的，如果你想要Co-Pay低一點，保費就越高。
• Co-insurance共保額：
  當你自付的醫療費已經超過Deductible額度以後。每次看病時的費用是由你和保險公司依照約定的%數去共同分攤，假設你的Coinsurance是30%，產生了一筆醫療費用$100，你就是付$30，保險公司會cover剩下的$70。
• Out-of-pocket maximum/limit最高自付額：
  每年度需自付的最高金額，每年所有自己付出去的醫療費加總起來超過這個上限後的金額，就由保險公司全數給付。假設Out-of-pocket max是10000，今年的deductible、coinsurance各類醫療帳單金額加起來是25000，你只需要負擔10000，剩下的15000由保險公司支付。
• Maximum Benefit最高保額：
  由於超過最高自付額的部分都由保險公司買單，所以這項就是指保險公司最高能負擔多少費用，當然這項金額越高越好、沒有限制最好XD。根據保險內容的不同，有的會按單次（per visit）、投保的一年內（per policy year）、或者終身（lifetime）去計算。

看到這可能需要先消化一下～因為有些觀念跟台灣是很不一樣的，我自己就研究了好久才搞懂XD，簡單來說呢～Premium就是我們每個月要繳的保費，Co-Pay可以想成是每次看診的掛號費，Deductible就是除了掛號費以外需要自費的金額，Co-insurance是把總費用扣掉Deductible之後，你需要負擔的比例，Out-of-pocket max則是你每年最高需要支付的上限。

舉例來說，假設小明的保險方案內容如下：
Co-Pay＝20
Deductible=200
Co-insurance=20%
Out-of-pocket max=2000

Ｑ：有天小明感冒了去看醫生費用是500元，那他需要自己支付的金額是多少呢？

Ａ：20+200+(500-200)*20%=280元

Ｑ：小明今年看好幾次醫生總共花費5000元，那他和保險公司分別需要支付多少呢？

Ａ：小明支付2000元，保險公司支付（5000 – 2000）＝3000元

有沒有讓你想到以前唸書時的數學考題XD？這樣是不是比較能夠清楚理解了呢？歡迎在下方留言告訴我唷^^。

其他名詞解釋

• PCP（primary care physician）基礎保健醫師：
  就是所謂的家庭醫師，有些保險方案會規定看專科醫師前，需要先透過家庭醫師轉診。
• Referral轉診：
  經家庭醫師評估後需轉診到專科醫師時，會開立轉診單。
• Prescriptions/RX處方籤：
  關於處方籤的報銷。
• Coverage保險涵蓋範圍：
  保險可以cover、報銷、理賠的費用及項目。
• Special Limits特殊限制：
  對於一些特殊醫療服務，包括住院、手術、麻醉、心理治療等，有的保險公司規定有一定的支付限額。
• Exclusion排除支付項目：
  每個保險通常都會有一個Exclusion list，列出哪些項目和費用是不涵蓋的。購買之前一定要仔細閱讀哪些醫療項目不在保險支付範圍之內。
• Waiting Period等待期：
  有些保險對於某些疾病及情況，會要求在購買保險後，過了等待期才能報銷，等待期通常為6個月到1年不等。
• Pre-Existing Conditions已存在病症：
  有些保險會拒絕買保險前就已經存在的情況（例如某些疾病或懷孕等等），但如果是歐巴馬醫保方案就不能因為已有病情而拒保。

另外有兩個我覺得比較特別的概念單獨列出來說明：

• In-network網內：
  保險公司有涵蓋的醫生和醫療機構，如果在網內看醫生通常保險能cover的比較多。所以看醫生都要先從自己的保險公司官網去查，看你想找的醫生或診所有沒有在網內。
• Out-of-network網外：
  反之，保險公司沒有涵蓋到的網外醫生或機構，看醫生時保險能cover的比較少，有的甚至要完全自己負擔，因為美國醫療保險方案有分很多種，底下會再一一介紹。

想不到保險還有分網內外？！美國真的是不斷的帶給我驚喜（驚嚇），因為美國的醫生和醫療機構都是跟各家不同的醫療保險計畫合作，沒有一個官方單一的標準，所以每個保險方案所配合的醫生都不太一樣，簡單來說，只要你買的保險方案有合作的就是網內，沒合作的就是網外。要先有這個網內外的概念，往下看保險計劃會比較好懂。

保險計畫種類

因為美國醫療保險公司幾乎都是私營的，不像台灣健保這麼單純，只要付一個費用其他權益都一樣，但它還是有一些制式的保險計劃規則，每個計畫的權益和費用程度都不同，為了讓人們有所選擇，分成好幾種計畫，以下列出比較常被討論到的四種類型：

HMO

全名為（Health Maintenance Organization）健康維護機構：
常見計畫之一，只有找網內的醫生和醫療機構看診才能申請報銷，並且必須先選擇一位家庭醫師（PCP）如果有需要看專科醫師的話，要先透過家庭醫師轉診（referral）才可以。因為選擇自由度較低，所以保費通常較便宜。

PPO

全名為（Preferred Provider Organization）優選醫療機構：
常見計畫之一，網內外都可以報銷，但網外的自付額會比較高，不用先選家庭醫師，可以直接找專科醫生看診。也因為選擇的自由度較高，保費通常比HMO來的高。

EPO

全名為（Exclusive Provider Organization）指定醫療機構：
介於HMO和PPO之間，只有找網內的才能報銷，但不用先選家庭醫師，可以直接找專科醫生看診。

POS

全名為（Point-of-service）定點服務組織：
介於HMO和PPO之間，網內外都可以報銷，但網外的自付額會比較高，必須先選擇家庭醫師，看專科也得透過家庭醫師轉診才可以。

以上這四種是比較普遍常見的計畫，還有一種叫做FFS（Fee for Service）依照服務收費，好處是彈性大，可以自由選擇任何醫生或醫院，但必須先自己付清費用，再跟保險公司報銷依照比例退款，通常也會有自費的比例，但保費相對較高。

看到這邊是不是覺得有點頭昏眼花了呢～我剛開始了解這些的時候，真的是驚訝到下巴都要掉到地上了，怎麼可以這麼複雜＠＠，還要查醫生在網內還網外（又不是手機電信XD），發現在台灣看醫生真的是很幸福耶，想去哪看就直接走進去掛號，不用想這麼多～。

所以我很貼心地做了比較表唷XD：

如何選擇醫療保險？

對保險計畫有概念之後，接著就要思考該如何選擇，不過其實大多數人有工作的話，就會以公司提供的為主，只需要知道是哪一家保險和哪一種計畫，就不用想這麼多了，不過還是把三個大方向再整理出來，讓有需要的朋友可以參考～

PCP家庭醫師的必要性

第一個要思考的，就是你會不會覺得想看專科都要先透過家庭醫師很麻煩？因為有些方案需要有家庭醫師才能轉診給專科，例如HMO和POS，但如果你覺得沒差，就可以排除這個考量因素。不過通常就算沒有要求，還是建議找一個家庭醫師比較好。

家庭醫師的優點是，比較了解你的狀況，如果有需要可以協助你轉到他信任的專科醫師或醫療機構，你就不用自己去找。而且美國新病人預約通常要排很久，有些家庭醫師只要你有去看診過，他們會預留一些空檔給自己的病人，之後有需要時就有機會比較快預約到。

缺點是如果需要透過家庭醫師才能轉診的話，可能會延遲你看專科醫師的時間，家庭醫師評估後也有可能不同意你去看專科醫師的需求。



In/Out-network網內外的選擇性

第二個要思考的，是你會很介意選擇醫生和醫療機構的自由度嗎？由於大部分的方案都有網內外機制，有的只有cover網內，如果你有特定想找的醫師不在網內，就變成要完全自費。不過雖然有的網內外都可以，但網外的自付額通常還是比較高。

另外如果是網內的保險報銷，通常醫療機構會直接跟保險公司申請比較簡單，但如果是網外，可能就需要自己跟保險公司申請。以我個人來說，還是會習慣先從網內去找，除非網內真的找不到適合的才會考慮網外。



費用分攤比例及限制

前面兩項是針對保險計劃去思考，最後要思考的是保險方案的內容，你想要自付額低一點？還是限制條件少一點？每個方案都會有自付額的比例，通常限制條件越多的，自付額較低；限制越少的，自付額較高。其他還包含前面提到超過自付額的費用分攤要幾％、最高自付額多少等等都要考慮進去。

簡單來說，保險公司也是要賺錢，只要你自費的部分越少，保費就會越高或是限制有的沒的，所以也要考量到個人看診的需求及頻率，例如是否有需要定期追蹤的看診項目？或是其他特殊需求？

有一派說法是，假如你自認年輕健康，不常用到醫療資源，就可以考慮買自付額比較高、但保費相對低的方案；反之，假設有慢性疾病等需要長期治療的需求，就可以考慮買最高自付額比較低、但保費可能比較貴的計畫。

結語

在美國由於醫療費用高昂，醫療保險就顯得格外重要，甚至有研究指出，經濟普通的家庭可能因為家人生了一場大病而導致破產＠＠，所以不管是哪一種保險，都要讓自己有最低的保障，以免得不償失～

美國的醫療制度和各種保險概念真的是讓我大開眼界，例如以前只有在購買手機電信方案時才有分網內外，想不到美國連醫療保險也有分網內外XD，雖然很複雜，但其實多看幾次保險公司的網站，慢慢的就會比較熟悉，如果還是看不懂就再回來看比如的文章囉XD。

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